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Convênios Médicos Cobrem Cirurgias Plásticas?

Convênios Médicos Cobrem Cirurgias Plásticas?

por Dra. Marcela Scarpa

Vindo na contramão da crise do mercado brasileiro, que atingiu diversos setores, um levantamento publicado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) apontou que os procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos da área plástica seguem de vento em popa em nosso país.

Nos últimos dois anos, a procura por procedimentos estéticos não cirúrgicos aumentou 390%. Entre os cirúrgicos, as operações reconstrutivas apresentaram um índice de crescimento de 23%, enquanto as cirurgias com fins estéticos, subiram 8%. Os dados são do Censo 2016 da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), que entrevistou 1.218 associados, de todas as regiões do país.

Esse crescimento revela o desejo dos pacientes em melhorar a qualidade de vida e a aparência. Diante de todo esse interesse, fica a dúvida: e quanto aos convênios médicos?

Convênios Médicos Cobrem Cirurgias Plásticas?

Duvidas como, “meu convênio cobre?”, ou “faz reembolso?”, são recorrentes entre pacientes com interesse pelas cirurgias estéticas.

Atualmente, diante da ampla gama de convênios e planos de saúde disponíveis, é necessário avaliar as particularidades de cada um, pois os mesmos podem cobrir ou não a realização de diversos tipos de procedimentos.

Cobertura por convênios

Existem muitas Agências e Corretoras de planos de saúde, porém, é importante que o paciente saiba que além das regras internas de cada empresa, existe uma regulamentação geral sobre as obrigatoriedades que não podem ser descumpridas, seja por vontade ou determinação unilateral dos serviços de saúde particular.

As operadoras dos planos de saúde podem abrandar a regra de não cobrir cirurgias plásticas, pois não há em vigor uma proibição em relação a este caso. Cada plano pode incluir o procedimento que desejar na cobertura do beneficiário, destacando-se frente à concorrência.

No entanto, a legislação brasileira obriga todos os planos a cobrirem os procedimentos que sejam voltados para a prevenção ou tratamento de doenças já inclusas no serviço contratado pelo beneficiário, e que constam no rol de procedimentos com coberturas previstas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme a lei 9.656/98.

Para conhecer os procedimentos abrangidos pelos planos de saúde conforme as diretrizes da ANS, clique aqui.

Nesses casos, é importante ressaltar que o paciente deve possuir um plano de saúde com cobertura hospitalar, além da prescrição médica.

Portanto, cirurgias como a bariátrica (gastroplastia), conhecida como redução de estômago, seja a cirurgia tradicional ou a realizada por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica auxiliada por vídeo), são cobertas pelos convênios, pois tratam uma condição que afeta a saúde do paciente, a obesidade mórbida com todas as sua implicações (lembre-se que essa cirurgia é realizada pelo Gastrocirurgião).

abdominoplastia pós gastroplastia consta no rol de procedimentos da ANS. A Resolução Normativa 338/2013 delimita que os pacientes submetidos à essa cirurgia e que apresentam abdome em avental tem direito ao tratamento cirúrgico reparador. Essa prerrogativa leva em consideração os riscos de infecção local resultantes de assaduras (dermatites), odores desagradáveis e hérnias locais.

A adenectomia (retirada da glândula) mamária para tratamento da Ginecomastia também consta na lista de procedimentos de cobertura obrigatória (saiba mais sobre essa cirurgia aqui).

A Cirurgia de Reconstrução da Mama é garantida às pacientes tratadas de câncer de mama e que passaram pela retirada completa ou parcial dos seios (Mastectomia, Quadrantectomia, Segmentectomia, Adenectomia). A cirurgia é prevista no rol da ANS em casos de lesões traumáticas e tumores, incluindo também o uso de próteses de silicones e a simetrização da mama contralateral, consideradas parte do tratamento à doença.

A Redução das Mamas por Hipertrofia Mamária não consta na lista de cobertura da ANS, cabendo ao plano de saúde a autorização e a análise de cada caso individualmente.

Blefaroplastia promove a correção do excesso de pele e flacidez das pálpebras, e também pode ter seus custos cobertos pelo convênio médico, desde que causem prejuízo à visão do beneficiário.  Você pode saber mais sobre Blefaroplastia nesse link.

Nos casos em que a operadora discorde da indicação médica, um terceiro médico escolhido, em comum acordo por dois outros profissionais, deve ser consultado para a decisão final. A remuneração desse profissional, fica a cargo da operadora conforme o disposto da RN 319/2013 da ANS.

Cirurgia Plástica de finalidade exclusivamente estética é considerada eletiva, e o beneficiário poderá contar com a cobertura do plano de saúde apenas para exames pré-operatórios e a consulta ao cirurgião conveniado. Custos adicionais como instalações hospitalares e a equipe médica não são contemplados pelos planos.

Outros tipos de procedimentos podem ou não ser cobertos pelos planos de saúde, porém, é preciso fazer uma pesquisa sobre como cada plano opera antes de sua contratação. Afinal, o mesmo deve garantir a saúde e satisfação de seus beneficiários.

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Reembolso

Planos de saúde cobrem procedimentos realizados dentro da rede credenciada de sua abrangência geográfica, que inclui a rede médica de profissionais e hospitalar (estabelecimentos).

Em casos que o paciente consulta um médico particular ou uma clínica particular não credenciados pelo plano, o mesmo não é obrigado a cobrir integralmente e diretamente os procedimentos. Uma opção para esses casos é o reembolso, dentro dos limites do contrato.

Portanto, é possível obter reembolsos em Cirurgia Plástica, mas apenas em casos em que o procedimento em questão seja coberto pelo plano de saúde do paciente.

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